Zaburzenia pracy przewodu pokarmowego to niezwykle męczący i trudny do zdiagnozowania problem, ponieważ większość objawia się w bardzo podobny sposób. Biegunki, zaparcia, wzdęcia, bóle dolnego lub górnego brzucha to „standard” i tylko dodatkowe mogą ułatwić diagnozę. Mogą, ale nie muszą.

Pisałam już o IBS, które w teorii powinno być ostatnim etapem diagnostyki, po wykluczeniu wszystkich innych chorób, między innymi SIBO, o którym w tym wpisie dowiesz się trochę więcej. Z mojego doświadczenia wynika, że niestety diagnoza IBS stawiana jest zanim wykluczy się inne możliwości i często z tego powodu pomija się przerost bakteryjny jelita cienkiego, którym jest nasz dzisiejszy bohater.

Czym jest SIBO?

SIBO (z angielskiego Small Intestinal Bacterial Overgrowth –  przerost bakteryjny jelita cienkiego) jest zaburzeniem polegającym (jak wynika z nazwy) na obecności bakterii jelitowych tam, gdzie ich być nie powinno i ilości powodującej, że jelito cienkie nie jest w stanie prawidłowo funkcjonować. Tak dla formalności dodam, że stan, w którym flora jelitowa jest zdrowa nazywamy eubiozą, a stan zaburzenia dysbiozą.

Kiedyś uważano, że jelito cienkie jest całkowicie jałowe, jednak wraz z rozwojem medycyny ustalono, że jednak znajdują się tam szczepy niektórych bakterii, które w odpowiedniej ilości działają na korzyść gospodarza, który w swojej łaskawości udostępnił im przestrzeń do bytowania. Nie to, że mógł nie. Gdyby bakterie nie mieszkały w naszych flakach to raczej nie pożylibyśmy zbyt długo. Ale ćśś, może o tym nie wiedzą i możemy nie remontować im osiedla i nie będą się buntować. A nie, czekaj, jednak nie możemy. Bo to jak dbamy o jelita jest jednym z czynników, który może SIBO wywoływać.

Termin SIBO tak naprawdę określa kilka różnych stanów – ale wszystkie wiążą się z osiedlaniem się bakterii w miejscach, w których ich być nie powinno i mnożenia się tam jakby dawali tam 800+ codziennie, a nie co miesiąc. Chałupa się sypie, a te tylko o jednym myślą. Może także, choć rzadziej, zdarzyć się, że bakterie się nie przeprowadzą, ale w miejscu w którym siedzą zaczną urządzać czystki etniczne wybijając inne gatunki i mnożąc w niewłaściwym tempie we właściwym miejscu. Jednak częściej jest to kwestia emigracji. A mając świadomość tego, że nasz przewód pokarmowy zasiedla +/- 1000 gatunków bakterii (a przynajmniej do tej pory tyle zidentyfikowano) to nie trudno sobie wyobrazić jakie wojny domowe mogą się tam toczyć.

Badacze i medycy wielokrotnie próbowali określić jak często SIBO występuje w społeczeństwie i udało im się dojść do konsensusu, że… częściej niż się wydaje. No całkiem konkretnie, najs.

Jak się objawia SIBO?

Kiedyś, zanim rozwinęła się diagnostyka, SIBO diagnozowano na podstawie objawów takich jak biegunka (również tłuszczowa), utrata masy ciała czy wiążące się z dyskomfortem zaburzenia odżywiania. Brano także pod uwagę anatomiczne zaburzenia w przewodzie pokarmowym czy niedobór soku żołądkowego. Objawy te określano jako „klasyczne SIBO”. Stosowano także posiew bakterii jelitowych, niestety był on wtedy o tyle problematyczny, że próbki bardzo często ulegały zanieczyszczeniu, więc wyniki nie były wiarygodne.

Aktualnie istnieje podział na dwa rodzaje SIBO, które różnią się m.in. jednym znaczącym objawem. SIBO wodorowe, wiążące się z przerostem bakterii w jelicie cienkim, zwykle objawia się biegunką, oraz SIBO metanowe, wiązane ze zmniejszonym tempem pracy jelita cienkiego i okrężnicy, objawiające się zaparciami.

A skąd w ogóle bierze się przerost?

Ciężko jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Jest bardzo dużo czynników, które powodują, że akurat te konkretne jelita będą musiały mierzyć się ze zgrają zbuntowanych minionków, które oczywiście wiążą się z objawami wymienionymi wyżej, ale też nie muszą się z nimi wiązać. Koszmar lekarza diagnozującego.

Za mało kwasu panowie, za mało!

Wymieniłam wcześniej zaburzenia wydzielania soku żołądkowego, a konkretnie jego niedobór. Niedobór może wynikać z samego stanu żołądka, ale także można do niego doprowadzić nadużywając leków IPP czyli inhibitorów pompy protonowej – z polskiego na nasze „na nadkwasotę, zgagę i refluks”. Leki te powinny być stosowane bardzo krótko, wraz ze zmianą diety (no ta już dłużej), a jeśli problem wraca to należy dalej diagnozować i leczyć inaczej niż plastrem. W pracy spotykam się często z przewlekłym (NAWET KILKA LAT!!!) stosowaniem leków na receptę. Brzmi przerażająco, gdy wiemy, że sok żołądkowy jest pierwszą barierą, która wybija niekorzystne bakterie mogące dostać się do organizmu. Oszacowano, że nawet 50% pacjentów nadużywających IPP rozwinie lub już rozwinęło SIBO.

Struktura krainy „jelito”

Duże znaczenie w wywołaniu SIBO może mieć także anatomia przewodu pokarmowego powodujące np. zastój treści pokarmowej w końcowej części jelita cienkiego, czy uchyłkowatość (obrazowo takie „bąble” – wybrzuszenia, jak w uszkodzonej oponie). Ponadto znaczenie ma tempo pracy przewodu pokarmowego (i nie, to nie to samo co metabolizm, ten zachodzi w komórkach), które powiązane jest zarówno z występowaniem niektórych chorób (np. twardzina) oraz zaburzenia migrującego kompleksu motorycznego – MMC (ekipa sprzątająca, o której pisałam w innym wpisie) czy niedociśnienie lub usunięcie zastawki krętniczo-kątniczej pomiędzy jelitem cienkim i grubym. Te dwa ostatnie mają znaczenie w regulowaniu ilości bakterii na granicy – MMC przesuwa bakterie do jelita grubego (czyli tam gdzie powinny siedzieć), a zwieracz, jak brama, nie pozwala na to by wróciły skąd je eksmitowano.

SIBO lubi towarzyszyć także celiakii (20% chorujących) czy chorobom zapalnym jelit (np. IBD, WZJG czy Leśniowskiego-Crohna). Powiązania obserwowano np. także z IBS (38% pacjentów – można by powiedzieć, że mimo wszystko niepełna diagnostyka może „trafić”), zapaleniu trzustki, kamicy żółciowej czy usunięciu pęcherzyka.

Nadmierne kilogramy

Jednym z czynników wiązanych z SIBO jest także choroba otyłościowa – najczęściej ze względu na stosowaną u większości chorych dietę składającą się z mocno przetworzonych produktów, które są mało odżywcze i zaburzają naturalne mechanizmy ochronne i regulacyjne. Z mojego doświadczenia wynika, że najwięcej objawów pojawia się (albo pacjenci zaczynają je zauważać nabierając świadomości ciała i żywienia) na początku wprowadzanych zmian żywieniowych, szczególnie gdy dieta zaczyna być różnorodna. Plus taki, że można szybko zauważyć, że coś niepokojącego wymaga obserwacji i ewentualnego leczenia.

SIBO występuje także aż u 43% pacjentów po operacji bariatrycznej, czyli ostatnim kroku, który podejmuje się, gdy inne są nieskuteczne w leczeniu otyłości. Powiązane jest to m.in. z utratą ochronnej działalności soku żołądkowego, bo zmniejszenie żołądka ogranicza zdolność do jego wydzielania – o czym kilka akapitów wyżej.

Chorób, z którymi SIBO się lubi bujać jest naprawdę dużo. Wymienia się także mukowiscydozę cukrzycę, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby. I starość, choć ta sama w sobie oczywiście chorobą nie jest.

Do czego prowadzi SIBO?

Poza towarzyszącymi SIBO dolegliwościami wiąże się ono także z pewnymi konsekwencjami ich występowania oraz powiązanych z nimi mechanizmów. Przede wszystkim SIBO może prowadzić do niedoborów żywieniowych takich jak niedobór witaminy B12 ze względu na „zjedzenie” jej, zanim będzie miała szansę zostać wchłonięta, przez bakterie. Kolejne niedobory dotyczyć mogą witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Co ciekawe w przypadku witaminy K oraz kwasu foliowego może dojść do nadmiaru ich stężenia ze względu na dolność do ich wytwarzania przez te bakterie właśnie.

Jak zdiagnozować?

Poza rozwojem technologii posiewu (bo oczywiście prowadzono prace nad lepszymi narzędziami) opracowano także przystępniejsze dla pacjenta i tańsze testy oddechowe. Obserwacje życia mieszkańców osiedla „człowiek” pomogły w określeniu, że tak jak my produkujemy dwutlenek węgla, tuż oni wypuszczają z siebie (mówiąc kolokwialnie) wiele gazów, w tym wodór oraz metan. Pierwszy z nich jest efektem trawienia węglowodanów, stąd też niekoniecznie rozsądna, ale popularna strategia  „leczenia” poprzez zagłodzenie ziomków nie dowożąc im jedzenia. Ale o jedzeniu w SIBO później.

Stety-niestety zarówno test posiewu jak i oddechowy nie są idealną diagnostyką, ale póki co nie mamy lepszej. Na szczęście medycyna nie osiadła na laurach i dalej się rozwija. Problemem w diagnostyce jest interesujący fakt, iż wyniki testu oddechowego nie muszą pokrywać się z testem posiewu.

Trudności dotyczące diagnostyki

Brak pokrycia w badaniach oraz niewiarygodne wyniki (np. wskazujące na brak zaburzenia, mimo iż gdzieś tam ono jest) wynikają z różnych czynników. Na przykład z umiejscowienia patusiarskiej społeczności, utrudniającego dotarcie po próbki do posiewu (no halo, jelito ma kilka metrów!). Utrudnieniem jest także tempo pracy przewodu pokarmowego, np. laktuloza jest stosowana jest jako środek na przeczyszczenie, a zastosowana u osób z biegunką może zadziałać jak turbo. Stąd też zaleca się stosowanie glukozy u osób z biegunką w objawach. Kolejnym czynnikiem może być obecność bakterii, które zeżerają (nie mówi się zeżerają! Heheh) wodór i produkują metan. Nawet analiza obu gazów w jednym badaniu nie da 100% pewności, że test jest wiarygodny. Dlatego naprawdę ważne jest by analizowała go kompetentna osoba.

Test oddechowy

Mimo niedoskonałości, myślę, że warto poruszyć temat tegoż testu, gdyż jest najczęściej stosowanym. Test sam w sobie jest niezwykle prosty. Należy wypić podaną przez przeprowadzającą osobę glukozę (50g rozpuszczone w 250 ml wody lub 75g w 120ml wody) lub laktulozę (10g rozpuszczone w 200 ml wody). Następnie co 15 minut wydycha się powietrze do specjalnego urządzenia przez 90-120/180 minut w zależności od wypitego fastfooda dla bakterii. Najczęściej spotykam się z badaniem za pomocą laktulozy, które jednocześnie może wskazać nietolerancję laktozy.

Być może Twoją uwagę, jak i moją, przykuło wypicie 75g glukozy, tak samo jak w teście obciążenia glukozą. Niestety nie udało mi się znaleźć informacji, czy zatem można jednocześnie zbierać próbki do ustalenia czy występują problemy z insulinoopornością, hiperinsulinemią czy hipoglikemią, ale jeśli uda mi się to zweryfikować to dam znać na socialach, a tutaj znajdzie się o tym informacja.

Jak się przygotować do dmuchania?

Analizę wyników zostawmy specjalistom, ale myślę, że warto omówić przygotowanie do testu. Mimo iż nie jest on jakoś specjalnie wymagający to warto podejść do niego konkretnie, przygotowując organizm na tyle, żeby ryzyko zafałszowania było jak najmniejsze. Bo szkoda nie zdiagnozować problemu, albo zdiagnozować problem, którego nie ma i nie dość, że faszerować się antybiotykiem bez potrzeby to doprowadzić do pominięcia innego problemu zdrowotnego.

Przygotowania do badania

W większości miejsc, w których badanie będzie wykonywane, pacjent dostaje instrukcje dotyczące przygotowania. Jednak nieczęsto zdarza się, że zapisuje się on na badania ponad miesiąc wcześniej, a już wtedy powinno się zacząć.

1. Na 4 tygodnie przed badaniem nie można stosować żadnych antybiotyków.
2. Co najmniej tydzień przed badaniem należy odstawić środki przeczyszczające i pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego.
3. Przez co najmniej 4 tygodnie nie wolno stosować zabiegów oczyszczania jelita grubego.
4. Kontynuowanie inhibitorów pompy protonowej i antagonistów H2 jest dozwolone, ale należy poinformować o tym fakcie lekarza i osobę wykonującą badanie.
5. Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących odstawienia lub kontynuowania probiotykoterapii, należy jednak poinformować o niej lekarza i osobę prowadzącą badanie.
6. Unikać węglowodanów złożonych i produktów mlecznych w dniu poprzedzającym badanie.
7. Najlepiej spożywać w tym dniu (24h przed testem) białego pieczonego lub gotowanego kurczaka, indyka, rybę (z przypraw sól i pieprz), biały ryż gotowany klasycznie lub na parze, jajka lub substytut jajek, bulion wołowy lub warzywny.
8. Do badania przystąpić po 8-12 godzinny poście (nocnym), czyli na czczo
9. Unikać palenia, spania lub aktywności fizycznej przed oraz w trakcie testu.
10. Można rozważyć z prowadzącym badanie użycie płynu do płukania jamy ustnej (z chloreksydyną) przed podaniem laktulozy lub glukozy.

Jak leczyć?

No niestety najlepszą opcją jest zapobiegać (choć czasem jest to po prostu trudne) oraz leczenie farmakologiczne – antybiotykoterapia. I widzę tu ogromny problem, ponieważ (nie bezpodstawnie) rozwija się w ludziach antybiotykofobia ze względu na zwiększającą się świadomość o wykształceniu oporności na antybiotyki przez wiele bakterii patogennych. Związane jest to z nadużywaniem antybiotyków w ostatnich dekadach oraz „chęcią” przetrwania bakterii, które uczą się przed nimi bronić. Staram się zawsze tłumaczyć, że niestety SIBO jest tym zaburzeniem, które tego leczenia wymaga i „sama dieta” może pomóc na chwilę (o czym niżej), a jeśli ktoś twierdzi, że całkiem wyleczył SIBO talerzem to albo SIBO nie miał albo z prawdopodobieństwem graniczącym z pewością SIBO nawróci teraz czy później.

Najczęściej badanym antybiotykiem stosowanym w SIBO jest rifaksymina i zwykle jest także antybiotykiem pierwszego wyboru w leczeniu. Wykazuje ona wysoką skuteczność leczenia (u około 71% badanych) przy jednocześnie stosunkowo niskim ryzyku wystąpienia skutków ubocznych (jedynie 4,6% pacjentów zgłosiło jakiekolwiek).

Wydaje się, że dobrym wsparciem leczenia jest probiotykoterapia, jednak nie zaobserwowano, by stosowanie jej mogło chorobie lub nawrotom zapobiegać. W niektórych badaniach podkreślano jednak, żeby leczenie nie powinno opierać się o samą probiotykoterapię. Nie stwierdzono także, by probiotykoterapia w czasie leczenia miała znaczący wpływ na jego przebieg. Mimo to uważam, że warto ją zastosować w czasie leczenia. Tylko w przeciwieństwie do standardowo stosowanego probiotyku w odstępie minimum 2-4 h od antybiotyku, w przypadku leczenia SIBO trafiałam na informacje by stosować je jednocześnie.

Nie znalazłam także, póki co, badań, które określały by najlepszy szczep mający wspierać leczenie SIBO. W jednym z badań stosowano Bacillus coagulans, więc być może to jest dobry trop. Ja rozważałabym jeszcze także zastosowanie Lactobacullus plantarum, ale głowy nie dam. Na pewno będę śledziła temat.

A dieta?

No i tu mamy problem. Badania dotyczące diety w SIBO mają bardzo niską jakość metodologiczną, czyli najprościej mówiąc są mało wiarygodne. Nadal nie ma wystarczających dowodów naukowych, by powiedzieć, że któraś z popularnych diet stosowanych w leczeniu SIBO jest tą odpowiednią. Możemy na pewno powiedzieć, że część stosowanych strategii może być ryzykowne.

Wspólnym mianownikiem większości strategii żywieniowych jest zmniejszenie lub wykluczenie z diety produktów, które łatwo fermentują. Należą do nich np. błonnik, alkohole cukrowe czy tak zwane FODMAP (fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i cukry proste). Nie jest do końca jasne, czy zmniejszenie objawów wynika ze zmian w mikrobiocie czy po prostu z ograniczenia wydzielania przez nią gazów ze względu na zmniejszoną ilość „paliwa” gaozwtórczego.

Dlaczego znalezienie odpowiedniej diety jest takie trudne? Wynika to z specyfiki samego zaburzenia – zależności od miejsca w którym się osiedliły i który gang przejął kontrolę. Poszukując informacji jak sobie radzić z tą bandą nieokrzesanych jednokomórkowców, można trafić na zalecenia całkowitego odstawienia węglowodanów lub „specyficznej diety SIBO” cokolwiek to znaczy. Żadna z tych rewelacji nie ma potwierdzenia w nauce i ich „skuteczność” wynika z dokładnie tego samego co powyżej. Głodzenia bakterii, nie dając im pożywki do rozmnożenia i liczenia na cud, że wybijemy ich tyle, że nie odrosną i nasze męczenie się niezbilansowanym talerzem nie pójdzie na marne.

Jedną ze stosowanych strategii jest tzw. Dieta elementarna, która polega na dostarczeniu wstępnie strawionych składników odżywczych – najczęściej w formie koktajlu. Dzięki temu wchłaniania zachodzi głównie w początkowej części jelita cienkiego i ogranicza dostęp do pożywienia przerośniętym w kolejnych odcinkach bakteriom. Zakłada zatem, że umrą z głodu.

Nie będę ukrywać, że w badaniach dieta elementarna ma całkiem wysoką skuteczność, o ile grupę 124 osób można uznać za reprezentacyjną. U 85% osób stosujących dietę elementarną przez 14 dni zaobserwowano poprawę. U 28 na 36 pacjentów z IBS po miesiącu diety wynik testu oddechowego znormalizował się. Jednak 12% pacjentów nie było w stanie tolerować tego rodzaju żywienia.

Myślę, że ważnym aspektem diety elementarnej jest także jej wysoki koszt oraz ogromne ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych oraz nawrotów. Koszty wiążą się z potrzebą zakupu specjalnych mieszanek do stworzenia „posiłków”.

Drugą popularną strategią w SIBO jest dieta low-FODMAP – ograniczająca dostarczanie węglowodanów łatwofermentujących (tak zwanych FODMAPów) będących pożywką dla zbuntowanych osadników. W badaniach strategia wygłodzenia wykazuje bardzo niejednoznaczne wyniki. Produkty bogate w FODMAP działają jak prebiotyki i stymulują wzrost bakterii korzystnych dla utrzymania równowagi. W związku z tym dietę ograniczającą je można by określić mianem „antybiotyku”, której stosowanie finalnie mogłoby doprowadzić do pogłębienia dysbiozy. W wynikach badań nad dietą low-FODMAP podkreślano, że jej stosowanie przez 1-2 miesiące może być szkodliwe, ponieważ ma wpływ na zmniejszenie liczebności szczególnie Bifidobacterium, które mają działanie ochronne przed SIBO.

Dieta ta jest bardzo specyficzna, złożona z kilku faz, których wprowadzanie powinno stosować się jedynie pod okiem specjalisty. Uprzedzając pytania – ja jej nie stosuję w pracy z pacjentem. Opieram terapię na zdroworozsądkowym i ograniczającym ryzyko pogłębienia problemu żywieniu zindywidualizowanym.

A co z laktozą i glutenem?

Stosowanie diety bezlaktozowej w leczeniu SIBO także mija się z celem (jeśli nie są prowadzone inne strategie żywieniowe i farmakoterapia) ponieważ występująca z przerostem nietolerancja laktozy nie wynika z samego problemu z jej trawieniem – czyli niedoboru enzymu laktazy. Winę za dolegliwości znów ponoszą tutaj bakterie. Po wyrównaniu populacji problem z dużym prawdopodobieństwem zniknie.

No to jak jeść?

Nie odkryję ameryki jak napiszę, że stwierdzono, że dieta bogata w produkty roślinne, pełnowartościowe nisko przetworzone jedzenie i „te lepsze”, czyli przede wszystkim roślinne tłuszcze oraz wypakowana polifenolami (czyli antyoksydantami) ma korzystny wpływ na mikroflorę jelitową.

W badaniach często podkreślane jest, że nie powinno się stosować restrykcyjnych diet, a już na pewno nie powinno się przedłużać ich stosowania (i najlepiej stosować pod okiem specjalisty) ponieważ sam przerost prowadzi do niedożywienia organizmu, a dodatkowe ograniczanie składników pokarmowych zamiast pomóc, może dodatkowo obciążyć i wyniszczyć organizm. Udowodniono, że restrykcje mają wpływ nie tylko na niechcianych osiedleńców, ale także na zdrowe, potrzebne kolonie. No nie brzmi to odkrywczo, prawda? Dlatego zalecenia dopasowujemy do objawów, występujących już niedoborów i aktualnie stosowanego leczenia. Zdecydowanie nie należy stosować diety eliminacyjnych w trakcie antybiotykoterapii, bo ogranicza to jej skuteczność.

Być może wyda się to zaskakujące, że dobrymi wynikami we wspieraniu leczenia okazuje się wprowadzenie do diety suplementacji błonnikiem rozpuszczalnym. Działając prebiotycznie, czyli odżywczo na mikrobiotę jelitową, pozwala na prawidłowy wzrost „bojówek korzystnych bakterii” mających na celu utrzymanie porządku wśród kolonii. Tak jak w IBS (opisywałam to tutaj) stosowanie błonnika zarówno jako elementu diety jak i dodatku w formie suplementu, będzie miało wpływ także na łagodzenie objawów takich jak biegunka czy bóle brzucha.

Czy już zawsze będę mieć SIBO?

Niestety nie ma jednoznaczniej odpowiedzi na to pytanie, ponieważ nawroty SIBO zależne są od bardzo wielu czynników. Niestety u niektórych pacjentów objawy mogą utrzymywać się nawet mimo leczenia. Aby zapobiec ewentualnym nawrotom (które niestety dotyczą ponad połowy chorujących) lub zmniejszyć maksymalnie objawy u niereagujących na leczenie, warto spróbować zidentyfikować przyczyn występowania przerostu i unikać czynników mogących go wywołać.

Mam nadzieję, że mój długi wywód pozwoli Ci zrozumieć specyfikę SIBO oraz ewentualnie podjąć prawidłowe kroki w diagnostyce i leczeniu. SIBO to cholernie uprzykrzająca życie dolegliwość, ale wiedza na jego temat oraz umiejętność reagowania, gdy pojawiają się problemy zdecydowanie ułatwia codzienne funkcjonowanie.