Pytania o metforminę, jej stosowanie, przepisywanie przy konkretnych wynikach, efekty leczenia czy dolegliwości, które powoduje to zdecydowanie duża część postów na grupie o insulinooporności, którą mam przyjemność moderować wraz z innymi dietetykami. Staramy się tam odpowiedzieć na wszystkie pytania czy wątpliwości, które się pojawiają, ale pomyślałam, że temat ten warto rozwinąć, bo zarówno moi pacjenci, jak i osoby, które trafiają na mój Instagram lub fanpage często pytają mnie…

CZYM JEST METFORMINA?

Jest ona lekiem z grupy biguanidów, związków pochodzących z francuskiej odmiany bzu, także można powiedzieć, że jest „darem natury”. 😉 Pierwsze próby terapii tą grupą leków rozpoczęto już w 1918 roku i przeprowadzano je na zwierzętach, u ludzi stosowanie biguanidów rozpoczęto w okolicy 1950 roku. Dwa inne biguanidy – fenformina i buformina – nie są stosowane w leczeniu ze względu na powodowanie kwasicy moczanowej. Metforminę także podejrzewano o powodowanie kwasicy mleczanowej i z tego powodu została na dłuższy czas wycofana z obiegu. Jednakże po latach testów, badań i prób, po udowodnieniu jej bezpieczeństwa i efektywności w obniżaniu glukozy została wprowadzona ponownie na rynek w 1995 roku i z powodzeniem jest stosowana do dzisiaj u milionów osób chorujących na cukrzycę, insulinooporność oraz coraz częściej w przypadku innych chorób, np. PCOS.

CZY ABY NA PEWNO JEST BEZPIECZNA?

Metforminie stuknęło ponad 60 lat klinicznego zastosowania oraz co najmniej tyle samo lat poddawania coraz to różniejszym i rygorystyczniejszym badaniom klinicznym i naukowym określającym jej szeroki wpływ na organizm. Lata te wykazały, że nie ma poważnych zagrożeń dla zdrowia w przypadku zaleconego stosowania metforminy – jedynie w ekstremalnych przypadkach przedawkowania może ona spowodować kwasicę mleczanową. A te ekstremalne przypadki to naprawdę ogromne dawki, których nie stosuje się w leczeniu żadnych zaburzeń.

Zwykle nie stosuje się jej także u osób, u których istnieje ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej z innych powodów, które mają zaburzenia czynności wątroby, niewydolność serca oraz przewlekłą chorobę nerek, gdyż mimo jej udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwa, nie jest ona obojętna dla organizmu i jest lekiem przetwarzanym i usuwanym przez wątrobę oraz nerki. Jednakże istnieją badania, które sugerują, że może mieć ona pozytywny wpływ także na te narządy i organy. Nie dokopałam się jednak do badań, które by mnie w tym upewniły – toteż mimo wszystko zalecałabym ostrożność.

KIEDY JEST STOSOWANA?

Jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku cukrzycy typu 2, najczęściej przepisywany w tej chorobie na świecie. Stosuje się go samodzielnie, w połączeniu z insuliną lub innymi lekami obniżającymi glukozę. Ma udowodniony wpływ na poprawę glikemii w CT2 i jest z powodzeniem stosowana przez większość życia pacjentów z tą przypadłością. Obniżając poziom glukozy na czczo i regulując wykorzystanie glukozy z krwi ułatwia osobom z cukrzycą prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie, podjęcie pracy, aktywności fizycznej i poprawia znacząco jakość ich życia. Sama w sobie niestety nie jest w stanie wyleczyć cukrzycy, ale w połączeniu ze zmianą nawyków żywieniowych i trybu życia jest w stanie załagodzić skutki i objawy tej nieprzyjemnej choroby.

Insulinooporność, która nie jest chorobą, a „na szczęście” zaburzeniem metabolicznym, także jest wspomagana poprzez działanie metforminy, co w przypadku włączenia zbilansowanego odżywiania i umiarkowanej aktywności fizycznej prowadzi do remisji zaburzenia, zmniejszenia ryzyka wystąpienia cukrzycy oraz możliwości odstawienia leku po wyrównaniu wyników.

Niektórzy oskarżają metforminę o powodowanie hipoglikemii i wzrost masy ciała, jednakże sama w sobie nie powoduje takiego efektu. Nie wywołuje ona hipoglikemii, ponieważ nie jest w stanie „przeskoczyć” mechanizmów obronnych organizmu i nie wpływa bezpośrednio na wydzielanie insuliny oraz uwalnianie zapasów glukozy z wątroby – jedynie hamuje wytwarzanie dodatkowej glukozy. Nie powoduje sama w sobie także przybierania na masie ciała, ponieważ jej działanie wpływa na poprawienie metabolizmu, a nie jego spowolnienie. Oczywiście przy źle skomponowanym żywieniu hipoglikemia reaktywna czy tycie mogą wystąpić w czasie stosowania leku, lecz nie będzie to bezpośrednio jego „zasługa”, a raczej skutek uboczny nieodpowiedniego sposobu odżywiania.

MECHANIZM DZIAŁANIA METFORMINY

Standardowa forma metforminy wchłaniana jest głównie w jelicie cienkim z niewielkim wchłanianiem w żołądku i jelicie grubym. Próbowano podawać metforminę także dożylnie jednak nie wykazało to działania terapeutycznego, a sama metformina została szybko usunięta z moczem.

Biodostępność, czyli to, ile metforminy się wchłania i zostaje wykorzystane przez organizm, to ok 50-60%, a wraz z kałem wydalane jest ok 30% przyjętego leku. Biodostępność uzależniona jest między innymi od tempa pracy układu pokarmowego, a wchłanianie jej może być utrudnione w obecności posiłków wysokotłuszczowych. Oczywiście wchłanianie zależne jest także od dawki metforminy oraz wysycenia nią organizmu.

Działanie metforminy jest wielokierunkowe. W wątrobie hamuje glukoneogenezę (powstawanie glukozy) blokując przemiany w komórkach hepatocytów (komórki wątroby). Z kolei w komórkach innych tkanek wspomaga mitochondria w wytwarzaniu energii z glukozy i zużywania jej w efektywny sposób. Mitochondria to takie „elektrownie” komórek. Wykazuje ona także właściwości zwiększające wrażliwość insulinową. Lubię to określać dość obrazowo. Insulinooporność (w dużym skrócie) polega na tym, że komórka, mimo iż przyłącza się do niej insulina, zachowuje się jakby nie widziała jej obecności i nie „otwiera się” by przyjąć glukozę. Metformina to taki typek z megafonem, który stoi przed bramami komórki i wrzeszczy – elo mordo, otwieramy, żarełko przyjechało!

Ponadto metformina nie tylko informuje, że to żarełko przyjechało, ale także zwiększa działanie transporterów glukozy – GLUT1 i GLUT4, dzięki czemu paliwo w formie glukozy dostarczane jest do tkanek „cysternami” z mniejszym opóźnieniem.

Poza wątrobą i komórkami metformina wykazuje także bardzo szerokie działanie w jelitach, między innymi udowodniono, że ma wpływ na wychwyt glukozy w jelicie, zwiększa produkcję mleczanów, zwiększa stężenie GLP-1. W układzie pokarmowym zwiększają także ilość kwasów żółciowych. Zwiększenie ilości kwasów żółciowych może mieć wpływ na konsystencję stolca oraz stężenie cholesterolu we krwi. Obniżenie cholesterolu i wyrównanie lipidemii jest kolejnym badanym, ale już prawie potwierdzonym, pozytywnym wpływem metforminy na organizm człowieka.

CO O METFORMINIE MÓWIĄ BADANIA?

W badaniach metformina dała efekt 7% obniżenia ryzyka zawału mięśnia sercowego, a także zmniejszenie śmiertelności także o około 7% u osób z nadwagą i świeżo zdiagnozowaną cukrzycą, w porównaniu do osób stosujących standardową terapię mającą na celu poprawę zdrowia. Obniżenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia zaobserwowano w badaniach trwających ponad 4 lata, więc dowody w tym wypadku są bardzo mocne.

W przypadku osób ze stanem przedcukrzycowym metformina obniżyła ryzyko rozwinięcia cukrzycy typu 2 (kolejne 7%) oraz została powiązana z niewielkim spadkiem masy ciała.

Wiemy z pewnością, że metformina ma wpływ na różnorodność flory bateryjnej układu pokarmowego, niestety zmniejszając jej różnorodność, jednocześnie zwiększając wychwytywanie i wykorzystanie glukozy w jelicie, ale dlaczego tak się dzieje? Jeszcze tego nie wiemy, ale są też badania sugerujące, że na niektóre korzystne dla nas bakterie wpływa wspierająco. Czyli trochę takie – na dwoje babka wróżyła.

Istnieją także mocne dowody na korzystny wpływ metforminy na PCOS oraz w terapii cukrzycy ciążowej. Hiperinsulinemia oraz insulinooporność mogą pełnić główną rolę w powstawaniu PCOS, które może prowadzić do zaburzeń płodności albo problemów z utrzymaniem ciąży. Udowodniono, że metformina w przypadku IO i PCOS może wpływać na występowanie owulacji i prawidłowy przebieg ciąży. Jest to na tyle ciekawy temat, że skupię się na jego rozwinięciu w osobnym wpisie.

Prowadzone są także badania pod kątem jej wpływu antynowotworowego oraz spowolnienia starzenia komórek. Już teraz wiemy, że wpływając na prawidłowy metabolizm komórek wspomaga ona organizm w zwalczaniu nowopowstałych komórek nowotworowych działając prewencyjnie na rozwinięcie się raka. Według niektórych badań wpływa ona także na mechanizmy przeciwzapalne w organizmie, co ma duże znaczenie w regulacji i wspieraniu układu odpornościowego.

Co ciekawe zaobserwowano, że połączenie stosowania metforminy wraz z Intermittent Fasting (okno żywieniowe) wykazało znaczące spowolnienie wzrostu guza nowotworowego bez znaczącego spadku masy ciała oraz zwiększenia toksyczności. Sugeruje to, że IF wraz z metforminą może w przyszłości okazać się wartościową strategią w walce z chorobami nowotworowymi niezależnie od występowania zaburzeń glukozowo-insulinowych.

Wpływ metforminy na starzenie się komórek, a co za tym idzie całego organizmu, według badaczy opiera się oczywiście o regulację stężenia glukozy, której prawidłowy poziom we krwi i tkankach ogranicza uszkodzenia DNA mogące prowadzić do zaburzeń regeneracji i rozmnażania się komórek. Obniżenie stanu zapalnego, umożliwienie organizmowi poprawę odżywienia tkanek i ich metabolizmu wpływa wspierająco na całościowe funkcjonowanie organizmu. Zdrowe, silne, efektywnie pracujące komórki są w stanie dłużej zachować swoje zdolności.

Wbrew obiegowej opinii metformina nie jest lekiem na odchudzanie, samo jej stosowanie oczywiście może poprawić masę ciała o jakieś 1-2 kilogramy ze względu na usprawnienie mechanizmu wykorzystania glukozy, ale nie jest to efekt związany z chudnięciem, tylko z poprawą funkcjonowania metabolizmu komórkowego. Do redukcji masy ciała niezbędny jest deficyt energetyczny – czyli z polskiego na nasze – jedzenie mniej energii niż potrzebujemy do zachowania aktualnej masy ciała. Jeśli starasz się schudnąć, ale Ci „nie idzie” to zerknij do wpisu o tym „dlaczego nie chudnę” oraz do wpisu o prawidłowym tempie odchudzania „roller-coaster odchudzania”. W obu tych wpisach znajdziesz sugestie i wskazówki, na co warto zwrócić uwagę w czasie redukcji masy ciała.

Wspomniałam także o potencjalnie korzystnym wpływie metforminy na funkcjonowanie wątroby, choć do końca jeszcze nie jestem przekonana czy można to uznać za fakt. Badania jednak są obiecujące, gdyż zauważono, że terapia metforminą koreluje z obniżeniem stężenia kwasów tłuszczowych we krwi, regulacją stężenia cholesterolu, szczególnie LDL oraz poprawą stanu stłuszczonej wątroby.

JAK WYGLĄDA LECZENIE METFORMINĄ?

Oczywiście ustalenie dawki, długości trwania terapii i wprowadzania leku do organizmu jest w kompetencji lekarza i jest to bardzo indywidualna kwestia, którą dobiera się konkretnie do danej osoby, wyników jej badań, zdrowia, sposobu odżywiania i trybu życia. Na własną rękę nie powinno się modyfikować leczenia.

Jednakże istnieje ogólny protokół stosowania tego leku, który polega na stopniowym wprowadzaniu metforminy. Jej stosowanie zaczyna się od 500 mg dziennie i stopniowo, w razie potrzeby, zwiększa dawkę do maksymalnie 2000 mg dziennie (w razie potrzeby), gdy jest ona dobrze tolerowana. Maksymalna bezpieczna dawka dzienna to 2,5 g, czyli 2500 mg. (edit. dotarły do mnie informacje, że aktualnie dopuszczalna dawka to 3000 mg, czyli 3 g)

A CO W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA SKUTKÓW UBOCZNYCH?

Oczywiście nie jest to lek idealny i jak większość substancji, które wprowadzane są do organizmu, może wywołać niepożądane sytuacje – popularnie zwane skutkami ubocznymi. W przypadku metforminy są to najczęściej nudności, biegunki, jadłowstręt, bóle brzucha, przelewanie, wzdęcia, bóle żołądka. Zdarzają się także reakcje skórne, takie jak pokrzywka, rumień, świąd. Niektórzy pacjenci doświadczają jadłowstrętu lub zaburzeń smaku. Skutki uboczne występują nawet u 25% osób stosujących ten lek, ale na szczęście można z tym problemem coś zrobić. Jedynie około 5% pacjentów nie toleruje tej substancji w ogóle.

Skutki uboczne stosowania metforminy w większości przypadków można zminimalizować albo całkowicie wyeliminować stosując probiotykoterapię wspierającą florę bakteryjną układu pokarmowego. Należy pamiętać jednak, żeby probiotyk przyjmować na minimum dwie godziny przed lub po przyjęciu metforminy, by jej działanie nie zneutralizowało działania probiotyku. Probiotykoterapię warto stosować o 1 do 3 miesięcy, nawet po ustąpieniu objawów, czasem probiotykoterapia wymagana jest dłużej – warto ustalić to z lekarzem. No i niestety nie ma jednego jedynego idealnego probiotyku, warto wypróbować kilka produktów (oczywiście nie na raz i nie zmieniając co chwila).

W przypadku występowania skutków ubocznych, mimo probiotykoterapii, można rozważyć terapię formą o przedłużonym utrwalaniu, co powinno ograniczyć niedogodności ze strony układu pokarmowego. Można także wrócić do stosowania najwyższej tolerowanej dawki klasycznej formy leku. Gdyby okazało się, że forma XR także nie jest tolerowana, lek należy odstawić.

Spotkałam się w swojej karierze także z tym, że niektórym pacjentom tabletki śmierdzą rybą – w takim wypadku warto spróbować innego producenta, bo na rynku dostępnych jest wiele preparatów z metforminą: Avamina, Etform, Frometic, Glucophage, Metfogamma, Metformax, Metifor, Siofor, Symformin.

Niektórzy sygnalizują także, że tabletka jest duża i trudna do połknięcia, ale jeśli na tabletce NIE MA podziałki to należy pamiętać, że NIE WOLNO jej dzielić. Zwykle dugeruję zwizualizowanie sobie tego jak duży jest kęs pożywienia, które jemy w porówaniu do tabletki, co pomaga się trochę przemóc w jej połknięciu. Dodatkowo warto włożyć tabletkę do ust, wziąć łyka wody i połknąć je na raz, a nie samą tabletkę – zdecydowanie ułatwi to jej transport przez przełyk. Koniecznie też należy popić ją co najmniej połową, a najlepiej całą szklanką wody, by nie doprowadzić do bólu brzucha i umożliwić odpowiednie rozpuszczenie się leku w układzie pokarmowym.

Ciekawym jest fakt, że nie do końca rozumiemy jeszcze mechanizm, który wywołuje skutki uboczne, lecz wiadome jest, że ma to związek z tym jaki ma ona wpływ na skład mikroflory układu pokarmowego, oraz wykazuje powiązania z osią jelito-mózg-wątroba.

Kolejnym skutkiem ubocznym stosowania metforminy, który występuje przy dłuższym jej stosowaniu, jest obniżenie poziomu witaminy B12 w organizmie, dlatego niezbędne jest regularne badanie jej stężenia we krwi, uzupełnianie tego składnika wraz z dietą i w razie potrzeby wprowadzenie suplementacji. Niedobór może wynikać z upośledzenia wchłaniania tej witaminy ze względu na zmianę w mikroflorze układu pokarmowego, co także sugeruje zasadność stosowania probiotyków.

INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI I SUBSTANCJAMI

Jak większość substancji, metformina może wejść w interakcję z innymi lekami, suplementami czy substancjami.

Poza tym, że stosowana blisko probiotyków osłabia ich działanie, warto pamiętać także o tym, by nie popijać jej płynami z dodatkiem grejpfruta (sok, woda z grejpfrutem, herbatki z ekstraktem, itd.), warto uważać na inne cytrusy.

Na pewno nie powinno się jej stosować wraz z żeń-szeniem lub herbatką z białej morwy, ponieważ to połączenie może doprowadzić do hipoglikemii, gdyż zarówno żeń-szeń jak i morwa biała mają właściwości obniżające glikemię we krwi.

Stosowanie leków takich jak leki przeciwpadaczkowe, neuroleptyki, glikortykosteroidy (inne niż wziewne), hormony tarczycy, efedryna, leki moczopędne, hormony płciowe, elki przeciwnowotworowe czy antybiotyki mogą modyfikować działanie metforminy, dlatego należy pamiętać by ZAWSZE poinformować lekarza o przyjmowanych lekach suplementach i ziołach oraz poprosić o informację na temat interakcji – lekarze mają książki i bazy interakcji leków, więc na pewno będą w stanie odpowiedzieć Wam, czy przyjmowanie różnych substancji razem jest bezpieczne lub wymaga innej dawki niż do tej pory.

Uwaga, gdyż paracetamol i NPLZ mogą nasilać działanie metforminy.

Szerszy wpis na ten temat mam w planach, ponieważ wiem, ze jest to istotna kwestia warta uwagi – póki co, jak wyżej, warto zaufać lekarzom ewentualnie skonsultować się jeszcze z farmaceutą.

TO BRAĆ CZY NIE BRAĆ?

Najlepiej rozważyć za i przeciw z lekarzem. Oczywiście w przypadku niskiej insulinooporności można spróbować od zmiany stylu życia i poprawy nawyków oraz wyborów żywieniowych, ale w przypadku stanu przedcukrzycowego, gdy glukoza zaczyna niebezpiecznie szybować w górę, a trzustka wypluwa coraz większe ilości insuliny, warto spróbować leczenia. Jednak pamiętaj, że to jest decyzja Twoja, a w drugiej kolejności lekarza. On Ci nie wciśnie tabletek do gardła. Jednakże, gdy Twoje wysiłki poprawy stanu zdrowia, czy to samodzielnie, czy z dietetykiem (polecam tą opcję, przynajmniej na początku, by nauczyć się jak dobierać żywienie do swoich potrzeb) nie do końca przynoszą takie efekty jakich spodziewasz się i Ty i lekarz, a leczenie metforminą nie jest u Ciebie przeciwskazane – nie broń się rękami i nogami, daj sobie szansę na poprawę zdrowia we wsparciu ponad 70 lat doświadczenia medycyny w tym temacie.

Metformina jest lekiem wpierającym zmianę nawyków związanych z żywieniem oraz wspomagającym organizm w regulowaniu gospodarki glukozowo-insulinowej, lecz sam w sobie nie jest w stanie poprawić zdrowia, czy „odchudzić”. Dlatego by odczuć pozytywne efekty wpływu metforminy na organizm i w perspektywie czasu nie dopuścić do wystąpienia cukrzycy oraz wyprowadzić insulinooporność w stan remisji, należy wprowadzić dopasowane do wyników i dawki leku żywienie i aktywność fizyczną, która będzie obejmowała chociażby spacerowanie i w razie możliwości ćwiczenia lub inne aktywności sportowe. Przy odpowiednim podejściu do terapii szansa odstawienia leku jest bardzo duża, gdyż metforminę na stałe przyjmuje się tylko w przypadku cukrzycy.

Było długo, było w miarę szczegółowo, ale z pewnością było ciekawie, prawda? Teraz już wiesz, czym jest i co może zrobić dla Ciebie metformina i mam nadzieję, ze Twoje obawy oraz pytania, które plątały Ci się po głowie, nie pozostały bez odpowiedzi. A jeśli jeszcze coś w tym temacie Cię nurtuje – śmiało, pisz do mnie, chętnie odpowiem na Twoje pytania jeśli będę u miała, a jeśli nie będę umiała, to się tego dla Ciebie dowiem.